Cum COVID-19 a creat o furtună perfectă pentru o infecție fungică mortală în India

Pe măsură ce India se resimte după un al doilea val devastator al pandemiei de COVID-19, o nouă groază afectează oamenii acolo. Unii pacienți cu COVID-19 „plec acasă doar pentru a se întoarce la spital cu nasul deteriorat, obrajii umflați și așa mai departe”, spune SP Kalantri, medic la Institutul de Științe Medicale Mahatma Gandhi din Sevagram, un mic oraș din stat. din Maharashtra.

Cazurile nu sunt unice pentru spitalul lui Kalantri. Facilitățile medicale din întreaga țară înregistrează o creștere a numărului de persoane care s-au recuperat de COVID-19 și sunt acum pradă de o infecție fungică rară numită mucormicoză. Ciuperca poate invada cavitatea nazală și sinusurile și, în unele cazuri, poate ajunge chiar la creier, înnegrind zonele afectate. Numită colocvial ciuperca neagră, o infecție poate mutila pacienții și ucide până la jumătate dintre cei care o contractează, au raportat cercetătorii pe 4 iunie în Boli Infecțioase Emergente.

Din aprilie, infecțiile cu mucormicoză au crescut vertiginos în India; mai mult de 28.000 de cazuri au fost raportate oficial până la 7 iunie. Dintre acestea, 86 la sută erau pacienți cu COVID-19. Rapoartele presei locale din India estimează acum că, începând cu 11 iunie, cazurile au ajuns la peste 31.000. La Spitalul St. John’s Medical College din Bangalore, „în perioada pre-COVID, aveam aproximativ 30 de pacienţi pe an” cu infecţie, spune Sanjiv Lewin, şeful serviciilor medicale. Dar într-o perioadă recentă de două săptămâni, „am avut o creștere bruscă de 63 de pacienți”.

Persoanele cu COVID-19, în special cele care ajung într-o unitate de terapie intensivă, sunt deja vulnerabile la infecții secundare. Alte țări au raportat o serie de infecții fungice post-COVID-19, inclusiv Oman, care pe 15 iunie a raportat primele sale infecții cu mucormicoză la pacienții cu COVID-19. „Au fost raportate unele cazuri în Statele Unite, dar au fost foarte puține”, spune Stuart Levitz, medic curant la Centrul Medical Memorial al Universității din Massachusetts din Worcester. Cu toate acestea, nicio țară nu se potrivește cu numărul mare de cazuri de ciupercă neagră raportate în India în acest moment.

Iată cum s-a reunit o furtună perfectă de condiții pentru a crea erupția cutanată a țării de infecții cu ciuperci negre.

Ciuperca printre noi

Mucorales, grupul de ciuperci care include mucegaiurile responsabile de mucormicoză, este omniprezent în climatele calde și umede precum India. Deci, chiar înainte de pandemie, rata estimată a acestor infecții fungice era mult mai mare în India decât în ​​orice alt loc din lume.

„Mediul are o asemenea cantitate de spori, încât atunci când îi dai un teren fertil, devine o problemă”, spune Arunaloke Chakrabarti, micolog medical la Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală din Chandigarh, India.

India are de obicei 140 de cazuri de mucormicoză la un milion de oameni, au estimat el și un coleg într-un studiu din martie 2019 în Jurnalul de ciuperci. „Este de 70 de ori mai mare decât lumea occidentală”, spune Chakrabarti. În comparație, în Statele Unite sunt aproximativ 3 cazuri la un milion de oameni, au estimat cercetătorii.

În ciuda ubicuității acestor spori fungici în India, infecțiile în rândul persoanelor sănătoase sunt destul de rare. Dar aici intră în joc alți factori ai acestei furtuni perfecte.

imagini la microscop ale sporilor de Rhizopus arrhizus
Rhizopus arrhizus, unul dintre mucegaiurile responsabile pentru infecțiile adesea mortale cu „ciuperca neagră” sunt omniprezente în climatele calde precum India. Pentru oamenii sănătoși, este de obicei inofensiv, dar poate face ravagii asupra persoanelor cu un sistem imunitar compromis, cum ar fi pacienții cu COVID-19.Dr. Hardin/CDC

Pamant fertil

Persoanele cu diabet necontrolat au un risc mare de a contracta infecția fungică, au arătat studiile. Acest lucru se datorează faptului că, pe măsură ce nivelul zahărului din sânge crește, pH-ul sângelui devine acid, creând un mediu favorabil pentru ca ciuperca să prospere. Diabetul „eclipsează toți ceilalți factori de risc”, spune Chakrabarti.

Având în vedere reputația Indiei ca capitala mondială a diabetului – cu aproximativ 77 de milioane de diabetici – aceasta este o veste proastă. „De asemenea, fiecare a opta persoană a fost internată în spital [has] diabet sau a dezvoltat glicemie crescută în timpul șederii la spital”, spune Kalantri.

Deci India era deja un teren fertil pentru infecții cu mucormicoză. Atunci a lovit pandemia. Disperați după tratamente, medicii și familiile s-au luptat pentru a le oferi pacienților unul dintre puținele tratamente pentru COVID-19: steroizii. Studiile au arătat că medicamente precum dexametazona pot reduce riscul de deces la pacienții cu COVID-19 grav bolnavi (SN: 9/2/20).

„Recomandarea este foarte clară și clară: opt miligrame de dexametazonă doar timp de 10 zile și numai la pacienții cu hipoxie”, spune Kalantri. Atunci când sunt administrați la momentul corect și în doza potrivită, steroizii pot salva vieți prin atenuarea sistemului imunitar care reacţionează excesiv și prevenind inflamarea plămânilor.

Dar dat fiind prea devreme într-o infecție, când organismul încearcă să lupte singur cu coronavirusul, steroizii pot fi contraproductivi și pot împiedica capacitatea organismului de a controla infecțiile, lăsându-l vulnerabil la alte infecții secundare. Disperarea din timpul celui de-al doilea val de pandemie din India a dus la utilizarea excesivă și nediscriminatorie a medicamentelor, care pot fi cumpărate fără ghișeu (SN: 5/9/21). „Mesajul care a trecut prin mass-media pentru publicul neprofesionist, precum și pentru medicul obișnuit este probabil că steroizii sunt singurul lucru care ajută, așa că de îndată ce au pus un diagnostic de COVID, au dat steroizi”, spune Lewin.

Și asta a exacerbat riscul de infecții fungice. „Abuzul grosolan și irațional de steroizi și nivelurile ridicate de glucoză au creat un mediu perfect pentru ca ciuperca să crească, să prospere și să distrugă țesuturile”, spune Kalantri.

Un studiu din iulie 2021 în Jurnalul Indian de Oftalmologie care a analizat 2.826 de pacienți cu mucormicoză din India susține această concluzie. Cercetarea a constatat că diabetul și utilizarea steroizilor sunt „cei mai importanți factori predispozanți” pentru dezvoltarea infecțiilor cu ciuperci negre post-COVID-19. Totuși, spune Kalantri, „aceasta nu este întreaga poveste”.

De exemplu, noul coronavirus a fost implicat în afectarea producției de insulină, au raportat cercetătorii pe 3 februarie Metabolismul naturii. „Virusul COVID însuși dăunează celulelor beta a pancreasului, care apoi împiedică producția de insulină… astfel încât zahărul din sânge crește și mai mult”, spune Chakrabarti.

Mai mult decât atât, mai mulți experți au subliniat, de asemenea, că utilizarea fulgerătoare a antibioticelor în general ar fi putut ajuta ciuperca să pătrundă. „Prin eliminarea florei bacteriene din sinusuri și din cavitatea nazală, dacă ciupercile care provoacă mucormicoza intră în sinusuri, nu aveți concurență din partea bacteriilor și, prin urmare, poate ajuta ciuperca să capete un loc”, spune Levitz.

Deocamdată, este dificil să identificăm toți factorii responsabili pentru creșterea infecțiilor fungice din India. Dar criza în curs oferă o oportunitate pentru investigațiile epidemiologice de a găsi răspunsuri și, sperăm, să ajute la prevenirea viitoarelor focare. Între timp, medicii se străduiesc să facă tot ce pot pentru a ajuta oamenii care suferă acum.

imaginea intrării într-o secție de mucormicoză
Pe măsură ce cazurile de mucormicoză au crescut, spitalele din India au deschis secții specializate pentru a trata pacienții care sosesc. Pentru a trata infecția, este adesea necesară o echipă cu mai multe specialități, inclusiv oftalmologi și chirurgi urechi, nas și gât.Ajit Solanki/AP Foto

Tulburări de tratament

Vestea bună este că, deși o infecție cu ciupercă neagră poate fi mortală, există tratamente.

Amfotericina B lipozomală, medicamentul principal utilizat pentru tratament, poate opri creșterea și răspândirea ciupercii în alte țesuturi, iar intervenția chirurgicală poate îndepărta țesutul afectat. Dar începerea acestui tratament depinde de un diagnostic în timp util, care poate fi dificil de realizat într-un cadru lipsit de resurse.

Mai mult decât atât, din cauza capacității infecției de a afecta numeroase tipuri de țesut, „aveți nevoie de echipe multi-specialități de oftalmologi, [ear, nose and throat] chirurgi, medici, cu un neurochirurg în așteptare”, spune Lewin. Într-un sistem de sănătate deja copleșit, o astfel de echipă poate fi dificil de adunat. Și medicamentul antifungic este acum greu de găsit, deoarece cererea a depășit rapid oferta. Chiar dacă medicamentul este disponibil pe piața liberă, este extrem de prohibitiv pentru majoritatea indienilor.

„Trebuie să cheltuiești 30.000 de rupii [the equivalent of $400] o zi numai cu medicamentul și nu include costurile de spitalizare, tomografii, intervenții chirurgicale, monitorizare etc. Nouăzeci și nouă la sută dintre indieni nu își vor putea permite asta”, spune Kalantri. Chiar și în spitalele sofisticate, de îngrijire terțiară, situația este sumbră. „Am șase fiole de amfotericină B în prezent la mine. Şase! Și în prezent am 36 de pacienți în secția mea”, spune Lewin. „Fără amfotericină, am probleme profunde, deoarece infecția va continua să se răspândească, să-mi orbească pacienții și chiar să-mi omoare pacienții.”

În timp ce noi cazuri de COVID-19 în India au scăzut de la vârful lor din mai la aproximativ 60.000 pe zi acum, infecțiile fungice continuă să se adauge. Dar există ceva speranță. În primul rând, guvernul indian a intervenit pentru a crește producția internă de amfotericină B lipozomală și pentru a facilita importul medicamentului. Un medic a postat pe Twitter, „Ultimele două zile, câțiva dintre pacienții noștri au primit doza completă. Deci ceva pare să funcționeze pentru moment.” Speranța pe termen lung, însă, depinde de încheierea pandemiei de COVID-19, în a cărei umbră ciuperca a prosperat.