Critica filozofică expune defecte în ierarhiile dovezilor medicale

Immanuel Kant a fost renumit pentru că a scris critici.

El și-a câștigat statutul de cel mai important filosof al timpurilor moderne cu lucrări precum Critica rațiunii pure, Critica rațiunii practice și Critica judecății. Ar fi fost util pentru știința medicală dacă ar fi scris și o critică a dovezilor.

Cercetarea științifică se presupune că oferă dovezi de încredere pentru ca medicii să le aplice la tratarea pacienților. În ultimii ani, „medicina bazată pe dovezi” a fost cuvântul de referință pentru practica clinică. Dar nu toate „dovezile” sunt create egale. Atât de mulți experți susțin utilizarea unei ierarhii de dovezi, a unei scări sau a unei piramide care clasifică diferite tipuri de studii în ordinea puterii lor probatorii. Anecdotele, de exemplu, ar putea ocupa cel mai de jos nivel al piramidei dovezilor. La vârf veți găsi de obicei studii clinice controlate randomizate, sau poate meta-analize, care combină mai multe studii într-o singură analiză.

Kant a murit în 1804, așa că este greu de spus ce s-ar fi gândit despre piramidele ierarhice a dovezilor. Dar cel puțin un filozof modern crede că sunt nebuni.

Într-un doctorat. teză depusă în septembrie 2015 la London School of Economics, filozoful de medicină Christopher Blunt analizează ierarhiile de dovezi ale medicinei bazate pe dovezi în profunzime considerabilă (care necesită 79.599 de cuvinte). El observă că astfel de ierarhii au fost adoptate în mod oficial de multe organizații importante legate de medicină, cum ar fi Organizația Mondială a Sănătății și Grupul operativ al Serviciilor Preventive din SUA. Dar evaluarea filozofică a unor astfel de ierarhii s-a concentrat în general pe studii clinice randomizate. „A neglijat în mare măsură întrebările despre ce sunt ierarhiile, ce ipoteze au nevoie și cum afectează practica clinică”, afirmă Blunt.

De-a lungul tezei sale, Blunt examinează faptele și logica care stau la baza dezvoltării, utilizării și interpretării ierarhiilor de dovezi medicale. El găsește că „ierarhiile în general încorporează presupuneri filozofice insuportabile…”. Și ajunge la o concluzie serioasă: „Ierarhiile sunt o bază slabă pentru aplicarea dovezilor în practica clinică. Mișcarea Medicină bazată pe dovezi ar trebui să depășească ele și să exploreze instrumente alternative pentru evaluarea dovezilor generale pentru afirmațiile terapeutice.”

Fiecare capitol al tezei lui Blunt se confruntă cu un anumit aspect al ierarhiilor dovezilor care sugerează nevoia de scepticism. În primul rând, au fost propuse zeci de astfel de ierarhii (Blunt numără mai mult de 80). Nu există o modalitate evidentă de a judeca care este cea mai bună. Mai mult, dezvoltatorii diferitelor ierarhii sugerează diferite moduri de interpretare a acestora. Ca să nu mai vorbim de faptul că diferitele versiuni ale ierarhiei nu sunt întotdeauna de acord cu privire la ceea ce înseamnă „dovezi” sau ce „contează” drept dovezi.

Nici măcar nu este clar că ierarhiile dovezilor sunt într-adevăr modalități de clasificare a dovezilor. De fapt, ei clasifică metodologiile – studiile clinice se presupune că sunt într-un fel o metodologie mai bună decât studiile observaționale, de exemplu. Dar nu este neapărat adevărat că o metodă „mai bună” produce întotdeauna dovezi superioare. Un studiu clinic realizat prost poate produce dovezi inferioare unui studiu observațional de înaltă calitate. Și uneori, două studii clinice nu sunt de acord – ambele nu pot oferi cele mai bune dovezi.

În cele din urmă, ideea din spatele medicinei bazate pe dovezi este de a oferi medicilor recomandări solide pentru tratarea pacienților. Dar ierarhiile dovezilor, cu accent pe studiile clinice, sunt adesea inutile în acest sens. Un studiu cu „validitate internă” ridicată – realizat și analizat în mod corespunzător – ar putea avea o „validitate externă” scăzută (valoarea sa pentru tratarea pacienților din lumea reală care diferă în privințe importante de pacienții din studiul original). De fapt, așa cum subliniază Blunt, eforturile de a asigura o valabilitate internă ridicată (limitarea cu atenție a persoanelor admise în proces, de exemplu) pot reduce probabilitatea validității externe. „Accentul pus pe asigurarea validității interne poate veni în detrimentul generalizării”, comentează el.

Dovezile medicale de înaltă calitate trebuie să fie relevante pentru populația care urmează să fie tratată și să ofere așteptarea unui efect semnificativ clinic. „Dacă RCT [randomized controlled trial] În mod normal, dovezile nu au aceste… două proprietăți, atunci dovezile RCT nu sunt în mod normal dovezi de înaltă calitate, contrar afirmațiilor implicate de majoritatea interpretărilor majorității ierarhiilor”, declară Blunt.

El subliniază în special problema diferențelor individuale de la pacient la pacient. Studiile clinice determină efectele medii ale unui tratament asupra unei populații de oameni. Este posibil ca aceste medii să nu fie aplicabile pentru tratarea unei anumite persoane.

„RCT-urile sunt utilizate în principal pentru a furniza dovezi pentru afirmațiile despre efectul mediu al tratamentului, iar rezultatele lor primare nu oferă nicio dovadă despre efectele individuale ale tratamentului”, scrie Blunt. „Dar informațiile despre efectele medii ale tratamentului sunt o bază insuficientă pentru a face recomandări.”

Unii susținători ai RCT susțin că repartizarea aleatorie a pacienților în grupuri de tratament și de comparație ar trebui să atenueze preocupările legate de diferențele individuale. Unele variabile personale care ar putea influența rezultatele vor fi distribuite uniform (mai mult sau mai puțin) între grupuri prin randomizare, dar nu există nicio garanție că toate variabilele care influențează vor fi. „Dacă există mulți factori de confuzie (și pentru intervenții medicale complexe, pare rezonabil să ne așteptăm la o mulțime de potențiali factori de confuzie), șansa ca toate factorii de confuzie sunt distribuiti aproape uniform într-o anumită alocare aleatorie este scăzută”, scrie Blunt.

La urma urmei, medicii știu bine că multe medicamente funcționează pentru unii pacienți, dar nu pentru alții. Dovezile despre modul în care efectele tratamentului variază sunt esențiale pentru cele mai bune practici medicale și acesta este genul de informații pe care mediile raportate de studiile clinice nu le oferă.

Blunt examinează multe alte probleme care pun la îndoială validitatea ierarhiilor dovezilor. Unele metode pot fi bune pentru a oferi dovezi pozitive că un medicament funcționează, de exemplu, dar alte tipuri de studii pot fi mai bune pentru a găsi dovezi că nu funcționează – sau că provoacă și efecte secundare inacceptabile. Multe ierarhii evaluează experiența clinică, opinia experților și dovezile „mecanistice” – știința biologică actuală – ca dovezi ale formei celei mai joase. Cu toate acestea, plauzibilitatea biologică este un element important în evaluarea dovezilor pentru eficacitatea unui medicament. Iar improbabilitatea biologică este un indiciu puternic că rezultatul unui studiu ar trebui privit cu scepticism.

„Ierarhiile dovezilor sunt o bază slabă pentru evaluarea probelor”, conchide Blunt. „Nu există dovezi convingătoare pentru afirmația că evaluarea ierarhică îmbunătățește practica… În prezent, nici o justificare teoretică, nici una empirică pentru ierarhiile dovezilor nu poate fi furnizată cu succes.”

Medicii și susținătorii ierarhiei trebuie să realizeze, sugerează Blunt, că dovezile din studii individuale izolate, indiferent de metodologie, nu sunt de obicei la fel de puternice ca o „bază de dovezi” care cuprinde rezultate din numeroase tipuri diferite de studii care utilizează metode diferite.

„Numerele relatări filozofice ale dovezilor pentru afirmațiile cauzale au susținut că cele mai puternice inferențe cauzale rezultă din mai multe surse de dovezi care se întăresc reciproc”, subliniază Blunt.

În acest punct, el face ecou alt filosof, William Whewell, unul dintre cei mai proeminenți oameni de știință ai secolului al XIX-lea din Anglia (care este ceea ce oamenii de știință erau numiți de obicei înainte ca Whewell să inventeze termenul „om de știință”). În Novum Organon Renovatum, Whewell a articulat ceea ce el a numit „Consiliența inducțiilor”, ideea că cele mai bune dovezi provin dintr-o convergență a implicațiilor din investigații care nu au legătură.

„Dovezile în favoarea inducției noastre au un caracter mult mai înalt și mai forțat atunci când ne permit să explicăm și să stabilim cazuri de fel diferit dintre cele care au fost luate în considerare în formarea ipotezei noastre”, a scris Whewell. „Că regulile care izvorăsc din locuri îndepărtate și neconectate ar trebui, prin urmare, să sară în același punct, nu pot apărea decât din punctul în care se află adevărul.”

Nicio ierarhie a metodelor nu poate surprinde această convergență a rezultatelor cercetării către adevăr. Este un proces care necesită inteligență și judecată din partea unor oameni cunoscători, nu o aderență sclavă la categorizări artificiale. Uneori, filozofii văd acel adevăr mai clar decât oamenii de știință.

Urmărește-mă pe Twitter: @tom_siegfried